מהי באמת הסכנה מהקורונה
למה חושבים על הטלת צעדים נוספים, אולי אפילו סגר?
לא מעט אנשים טוענים שאם מסתכלים על הנתונים, רואים שהתמותה מקורונה בעצם לא נוראה עד כדי להצדיק את הצעדים החריפים. יותר מכך, יש לא מעט טיעונים אודות האופנים בהם התמותה מקורונה מנופחת באופן מלאכותי, ולמעשה פחות אנשים מתים מקורונה משאפשר לחשוב מקריאת המספרים הרשמיים. ואם לא מתים כל כך הרבה אנשים, אז מה כל השיגעון הזה עם מסיכות וסגר וכל זה?
התייחסות לכל הטיעונים הנ״ל אודות ההגזמות שיש או אין בנתוני התמותה מקורונה אפשר למצוא בפוסט הזה, שאתם מוזמנים לקרוא אם חשוב לכם להבין איך הטענות הללו מסתדרות (או לא) עם העובדות הידועות.
אבל לראייתי הפוסט הנוכחי רלוונטי פי כמה מהטקסט ההוא שמתמקד בתמותה ובטיעונים אודותיה. כי אם רוצים לקבל תשובה על שתי השאלות שפתחתי איתן, צריך להפסיק להסתכל רק דרך הפריזמה של סוגיית התמותה. דיון כזה ממסך לראייתי את הסכנה העיקרית בהתפשטות המחלה, ואת הסיבה העיקרית לכך ששוקלים את החמרת הצעדים.
הסכנה האימננטית בהתפרצות הקורונה
בשלב הזה של ההתפרצות בישראל, מה שמנסים להימנע ממנו מעל הכל הוא הגעת המערכת הרפואית לאי-ספיקה. נתונים מכל העולם הראו שכשמערכת הבריאות מגיעה לקיבולת מקסימלית, נוסק לא רק שיעור התמותה מקורונה אלא גם הנזק ההיקפי במקרים בריאותיים שאין להם כל קשר לקורונה.
אם מגיעה מישהי עם אירוע לב לחדר מיון ואין רופא פנוי לטפל בה כי חצי מהצוותים תפוסים במחלקות הקורונה, לא ממש יעזור לה ש״אחוזי התמותה מקורונה לא גבוהים״. ואם מגיע פצוע קשה מתאונת דרכים אבל מחלקת טיפול נמרץ פועלת בתקן חסר כי חצי מהאחיות חולות או בבידוד עקב חשיפה, לא יעזור לו ש״קורונה כמעט לא מסוכנת בגיל שלו״
חשוב לבדל בין הפרמטר של התמותה לבין סף הקיבולת של המערכת, כי בהיבטים מסוימים לא רק שאין יחס ישר ביניהם אלא שעשוי אפילו להיות יחס הפוך. אם נסתכל למשל על השיפור שהושג בחודשים האחרונים בפרוטוקולי הטיפול ובתרופות, מה שהביא להקטנת אחוזי התמותה מתוך החולים הקשים. מצד אחד זה כמובן מבורך, אבל מצד שני זה מעביר חלק מהחולים שמגיעים למחלקה מקטגוריית ״תמותה כעבור מספר ימים״ לקטגוריית ״תחלואה קשה למשך מספר שבועות״. כך עשויה הקטנת התמותה דווקא להטיל עומס נוסף על קיבולת המערכת ועל דרישות כוח האדם והציוד.
הפרמטר המרכזי שיקבע אם כן את יכולת המערכת לתת מענה לא יהיה דווקא תמותה, כי אם הצטברות תחלואה קשה. תחלואה כזו מעמיסה על משאבי מערכת הבריאות בשלושה אופנים:
- עומס ישיר – היקף השקעה חריג בכל חולה
לקורונה מהלך מחלה ארוך ותובעני באופן חריג ביחס למחלות אחרות מסוגה, דוגמת שפעת. לחולים הקשים נדרש לאורך שבועות ציוד יקר המציאות כמו מנשמים ואקמו (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, מכשיר לחימצון דם חוץ-גופי), ובעיקר כוח אדם מיומן בטיפול ובהפעלת המכשור. למשל מספר האחיות שיש להן הכשרה לטיפול באקמו (התמחו בטיפול נמרץ ובנוסף עברו קורס ייעודי) מצומצם בכל בתי החולים. - שחיקה ותחלופה גבוהה לצוותים הרפואיים
העבודה עם ציוד המיגון הכבד מסרבלת ומעיקה מאד, ונדרשת החלפת צוותים כל שעתיים. כמו כן בגלל העומס בתי חולים רבים עברו לעבוד 7 ימים בשבוע בכדי לא להוריד את הסטנדרט הטיפולי. - הגדלת סיכון לחשיפה והדבקה, ומכאן גם לתחלואה ובידוד של אנשי צוות רפואי
כרגע, למשל, ישנם בישראל כ 2,000 אנשי צוות רפואי בבידוד, מהם מעל 300 רופאים/ות ומעל 600 ואחים/ות (אפשר לראות פה את המספר המתעדכן תדיר).
שלושת הגורמים הללו מעצימים זה את זה: ככל שיותר אנשי צוות רפואי נמצאים בבידוד, תחלואה או תמותה (מעל 3,000 אנשי צוות רפואי כבר מתו מקורונה בעולם) גוברים העומס ושחיקת הצוותים הנותרים וחוזר חלילה, והצטברות התחלואה מגדילה כל אחד מהגורמים הללו בנפרד ואת כולם גם יחד.
ואולי מגזימים?
רצות שמועות ברשתות החברתיות שהשד לא נורא כל כך.
סיפורים על כך שהכל שונה לגמרי כעת ממה שהיה במרץ או באפריל.
שבזכות הקיץ, בזכות תרופות חדשות, בגלל ריבוי הבדיקות, בזכות וויטמין D או בזכות שלל המצאות אחרות, בניגוד לגל הראשון כעת יש בעצם המון חסרי סימפטומים (שללא ריבוי הבדיקות לא היו מתגלים) אבל הרבה פחות חולים קשים ומתים. לכן אין מקום ללחץ כי העומס על בתי החולים נמוך יותר מבגל הראשון.
אלא שלמרבה הצער, על פי הנתונים אין לטענות הללו ביסוס במציאות כפי שניכר משני הגרפים להלן (ותודה גדולה ל Na’ama Hallakoun על הפקת הגרפים מנתוני משרד הבריאות) מהם ניתן לראות שלמעשה, בכל הקשור לעומס על בתי החולים – בדיוק ההיפך הוא הנכון.
בגרף שכאן למעלה אפשר לראות את מספר החולים הנכנסים לקטגוריית ״מצב קשה״, וכן את מספר המאומתים החדשים (בהסטה של שבוע אחורה, כדי לסנכרן אותם בציר הזמן, שכן לוקח בממוצע 7-10 ימים מאבחון להידרדרות במצב). הציר של מספר החולים הקשים הוגדל בערך פי 40 כדי להקל על ההשוואה הוויזואלית, ואכן זה מקל לראות שאין כל הבדל משמעותי בין הגל הראשון לגל השני: לכל אורך הדרך, מאז מרץ, כ 3% מהמאובחנים הגיע לתחלואה קשה. לא נראית השפעה מיטיבה לא של מזג אוויר, לא של ויטמין D, לא של ברכות הרב מאזו״ז ולא של כל דבר אחר. לא ניכר גם כל מתאם מול כמויות הבדיקות השונות בתקופות שונות.
מה שכן ניכר זו הכפלת מספר החולים הכללי, מה שמכפיל את העומס על המערכת.
הגרף כאן למטה מראה את מספר החולים הקשים ואת מספר המתים (שוב, מוסט ב 5 ימים אחורה לצורך סינכרון שלבי המחלה ובהתאמת הצירים להקלה על ההשוואה). אפשר לראות שבהחלט היה שיפור משמח בהיבט התמותה: נכנסו תרופות ופרוצדורות חדשות, הצוות מיומן יותר, אולי יש השפעה לחתך הגילאים של החולים (בגל השני האוכלוסיות המבוגרות נזהרות מאד) וסביר גם שתופסים את המחלה בשלבים מוקדמים יותר בזכות עיבוי מערך הבדיקות. בקיצור, יש שלל סיבות בגללם מצליחים להציל יותר חולים קשים: בעוד שבגל הראשון מעל 40% מהחולים הקשים מתו, בגל השני מדובר על ערך שקרוב יותר ל 30%.
מצד אחד זה נפלא שמצליחים להציל חיי עוד אנשים, אבל מאידך, כפי שהוסבר למעלה, זה מגדיל עוד יותר את העומס על בית החולים שכן עם כל הצער שבתמותה, היא משחררת משאבים טיפוליים לחולים אחרים. אפשר לראות אם כך שלא רק שהוכפל מספר הנכנסים למצב קשה, אלא שגם משך הזמן בו הם נזקקים לטיפול התארך משמעותית כיוון שפחות מהם נפטרים.
במאמר מוסגר צריך להתייחס כאן לטענה אפשרית אודות השינוי הנטען של ההגדרות מיהו חולה קשה, שבוצע לכאורה באמצע יולי וכביכול הגדיל מלאכותית את מספר החולים הקשים. אלא שהקריטריונים החדשים (סטורציה של 93% ומטה או מעל 30 נשימות בדקה ללא תמיכה חיצונית) היו למעשה בדיוק אלה בהם השתמשו בחלק מבתי החולים מאז מרץ, ואילו באחרים לא היו כלל קריטריונים אחידים. הצעד של ה WHO שבוצע באמצע יולי, בכל מה שקשור למצב בישראל, התבטא פחות בהחמרה של קריטריונים ויותר בהאחדה שלהם. לראיה אפשר לראות בגרפים שאין אפילו רמז ל״קפיצת מדרגה״ באחוז החולים הקשים עם כניסת הקריטריונים האחידים (ב 13.7). ההיפך – מאמצע יולי דווקא נרשמה מגמת יציבות.
ההשלכות לגבי עליית העומס על המערכת
ב 4.8 פורסם הדו”ח ראשון של ״צוות בדיקת מצב המערך הרפואי – הברומטר״ שהקים פרופ’ רוני גמזו (״דו״ח ברומטר רפואי שטח 1״ – זמין בערוץ הטלגרם של משרד הבריאות), והנה מתוך הדו״ח:
״אופי הפעילות במחלקות הקורונה, מורכבות החולים והצורך במיגון גורם לא-סימטריה בהקצאת משאבי כח האדם והציוד לטובת מחלקות הקורונה. מחלקות אלו מחייבות איוש ביחס מטפל-מטופל כמעט כפול מהרגיל, ודורשות משאבים וקשב ניהולי רב. מטופלי האקמו למשל דורשים מאמץ סיעודי חריג: נדרשים 7 תקני סיעוד לטיפול בחולה אקמו חיובי אחד לעומת 3.5 תקנים בחולה אקמו ללא קורונה. מנגד בכל המרכזים מספר האחיות המוכשרות לטיפול באקמו מצומצם.״
[הערה: הסיבה לצורך בהכפלת הצוות היא הקושי הגדול לחבר לאקמו ולטפל בחולה קורונה, בגלל ציוד המיגון שמקשה מאד על העבודה העדינה: החדרת הנשמות ועירויים, ניטורים וברונכוסקופיות. זה מתיש, ומחייב תחלופה תכופה יחסית].
התוצאה, כפי שניכר בדו״ח הנ״ל שביצע סקירה רוחבית של מערכת הבריאות, בהתאם:
״לרוחב המערכת, בין 30% ל50% ממשאבי הטיפול הנמרץ מושקעים בטיפול בחולי הקורונה.״
״הצוותים הסיעודיים במרבית בתי החולים עובדים תחת עומסים כבדים, ובמיוחד במחלקות הקורונה.״
״בחלק מבתי החולים סימני השחיקה כבר ניכרים ויכולת העמידה נפגעת.״
וזה היה כאמור המצב נכון לתחילת אוגוסט. מאז חלפו 3 שבועות של מעל אלף מאובחנים חדשים מדי יום, שמשמעותם (כפי שאנו רואים בגרף ״מאובחנים חדשים מול חולים קשה״) היא תוספת בלתי נמנעת של עשרות חולים קשים חדשים למערכת, מדי יום, 7-10 ימים אחרי האבחון. מאחר והשלב הקשה של המחלה נמשך ימים רבים ואף שבועות עד לסיום (תמותה/החלמה), הרי שבקצב כזה של הגעת חולים חדשים העומס הולך ומצטבר.
נסתכל למשל מה קרה בחודש יולי:
נוספו כ 850 חולי קורונה קשים, פי 8 מבחודש יוני (אני לא מדבר על מספר המאושפזים, אלא רק על מספר החולים המוגדרים במצב קשה). מתוכם נפטרו 180, כ 330 החלימו לאחר מהלך מחלה קשה שגרר גם תחלואה ובידוד של אנשי צוות רפואי, ו340 נותרו במצב קשה בסוף החודש.
במילים אחרות, חודש יולי, שהתחיל עם 59 חולים קשים (ב 1.7) הסתיים עם 342 חולים קשים (ב 1.8). גידול של 280 חולים קשים בתוך חודש אחד בלבד, כפי שאפשר לראות כאן ב״תמונת מצב קורונה משרד הבריאות 1.8״.
המצב בפועל בבתי החולים
כפי שצוטט מדו״ח ״הברומטר״ לעיל – ״לרוחב המערכת, בין 30% ל50% ממשאבי הטיפול הנמרץ מושקעים בטיפול בחולי הקורונה״. אפשר לראות את המשמעות של זה בבתי החולים השונים, ואיך הגידול בתחלואה יחד עם הצמצום בכוח האדם מביא לכך שהמערכת מתחילה להתקרב לקצה. לפי נתונים המפורסמים על ידי משרד הבריאות (הנתונים נכון ל 22.8):
-
מתוך שבע מחלקות פנימיות בשיבא שתיים בתפוסה יותר ממלאה בחולי קורונה (104%) ושלוש מחלקות פנימיות נוספות עברו למתכונת מצומצמת בגלל מחסור בכוח אדם.
-
בהדסה עין-כרם התפוסה במחלקות הקורונה עומדת על 182% (כך שגונבים כוח אדם מכל מקום אפשרי), והתפוסה הכללית היא 95%/
-
באיכילוב תפוסה של 110% במחלקות הקורונה ו 106% תפוסה כללית.
-
שערי צדק 114% תפוסת מחלקות קורונה, 87% תפוסה כללית.
-
רמב״ם 90% תפוסת קורונה, 89% תפוסה כללית.
-
לניאדו 113% תפוסת מחלקות קורונה.
-
אסף הרופא 90% תפוסת מחלקות הקורונה.
כל זה בקיץ, התקופה שאמורה להיות רגועה יחסית מבחינת תפוסה.
חשוב להבין שמחלקות הקורונה על מיטותיהן, צוותיהן וציודן לא נוצרות יש מאין, כי אם מיוצרות בבתי החולים על ידי לקיחת משאבים ממחלקות אחרות, ומראיונות עם מנהלי בתי החולים וראשי המחלקות אפשר להתחיל להבין את המשמעות:
- פרופ׳ דוד מבורך, מנהל מחלקות פנימיות וקורונה בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים: ״נאלצנו לסגור בשבוע הראשון של אוגוסט את היחידה לטיפול נמרץ פנימי, ולהעביר את צוות היחידה לתגבור היחידה לטיפול נמרץ לחולי קורונה. זה השאיר יחידת טיפול נמרץ אחת בלבד בבית החולים, היחידה לטיפול נמרץ כירורגי שנמצאת כעת בתפוסה מלאה.״
- פרופ׳ אהוד גרוסמן, מנהל האגף הפנימי בבי״ח שיבא בתל השומר: ״היחידה לטיפול נמרץ קורונה שאבה חלק גדול מהצוות של טיפול נמרץ, צמצמנו מעל 50% מהמיטות לחולים רגילים”
- ד”ר ספי מנדלוביץ’, סמנכ״ל בית החולים שערי צדק בירושלים: “יש לנו מחסור משמעותי בכוח אדם. ירדנו בהיקף הפעילות בטיפול נמרץ הרגיל כדי להסיט כוח אדם וכרגע אנחנו מקפידים שסטנדרט הטיפול לא ייפגע אבל משלמים על זה מחיר. אנשים מותחים את עצמם לקצה גבול היכולת — עושים עוד משמרות, לא לוקחים חופשות. אנחנו רק בקיץ, עוד לא בשיא התקופה האשפוזית”.
- ד”ר מיקי הלברטל, מנהל בית החולים רמב”ם בחיפה: סגרו את היחידה לטיפול נמרץ פנימי כדי לתגבר את המערך הקורונה. “התמודדנו עם הקורונה עד כה עם מחלקה אחת, שכללה גם טיפול נמרץ, אבל נאלצנו לפתוח מחלקה נוספת ולסגור את הטיפול הנמרץ הפנימי. זה יוצר עומס מאוד גדול. אנחנו מתקשים לתת מענה לכל החולים”.
- פרופ’ עידית מטות, איכילוב: “המערכת מסוגלת לקלוט עוד כמה עשרות חולים קריטיים מורכבים בלבד” (כזכור, פרופ׳ מטות טענה בתחילת יולי שצעדי המנע מוגזמים שכן התפוסה בבתי החולים נמוכה. הזמן הנדרש בין התפשטות המחלה באוכלוסיה ועד אבחון הנשאים ועד להגעתם לתחלואה קשה תיעתע גם בה).
- ד”ר דני גורפיל, אחראי האקמו ביחידת טיפול נמרץ קורונה בבית החולים בילינסון הסביר שהגיל הממוצע של מחוברי אקמו כרגע בבילינסון הוא כחמישים פשוט כי אין די משאבים לחבר את כולם: ״המשאב שבמחסור אינו המכשירים עצמם, אלא האחיות המוסמכות להפעיל אותם. ההכשרה לתפעול המכשירים לוקחת שנים, ופשוט אין בארץ כוח אדם מיומן כדי להפעיל כמות גדולה של מכשירים”.
כל הראיונות הללו בוצעו בשבוע הראשון של אוגוסט. מאז המצב כמובן רק הורע בהיבט העומס על המערכת, שכן החולים הקשים ממשיכים להיערם (342 החולים הקשים של 1.8 הפכו ל 417 חולים קשים כעת), והצוות הרפואי עבר שלושה שבועות נוספים של שחיקה במשמרות ארוכות 7 ימים בשבוע.
בהתכתבויות פרטיות בימים האחרונים עם אחיות שאני מכיר שעובדות בשיבא ובהדסה, הן העידו על שחיקה עצומה ועל פגיעה של ממש באפשרות שלהן ושל בית החולים לעמוד בסטנדרט טיפולי הולם: מאושפזים שמשוחררים הביתה לפני שבאמת מומלץ או מושארים במיון כי אין מקום במחלקות אליהם צריכים להפנות אותם, וצוות חסר לתפעול משאבים נדרשים כמו מיון, מעבדות ומכוני ההדמיה. לדבריהן יש גם לא מעט צוות חולה, והעומס גורם לריבוי אפשרויות חשיפה של צוות נוסף ושל חולים למקרי קורונה מידבקים.
יש יתרונות לראיית המערכת מבפנים אבל יש לכך גם חסרונות, שכן לא מודעים לרזרבות ולתמונה הכללית, ולכן אני לא יודע עד כמה החשש שהן הביעו מקריסה אימננטית של המערכת אכן מדויק. מה שברור זה שהמערכת בעומס גדול, ואם לא יחול שינוי בדינמיקת התפשטות המחלה, העומס הזה רק ילך ויתגבר.
סיכום
- ממרץ ועד היום, ככל שמתפשטת התחלואה הולכים ומצטברים גם החולים הקשים בקצב קבוע של כ 3% מקרב הנמצאים חיוביים בבדיקות.
- מהלך המחלה, במופעה הקשה, ארוך ותובעני הן בהיבט ציוד ובעיקר בהיבט כוח אדם מיומן.
- הצוות הרפואי הרלוונטי, שמראש נמצא בחסר, נשחק: נדרשת כמות כפולה של כ״א מיומן לטיפול בחולי קורונה מאשר בחולים רגילים, צריך להחליף צוותים כל שעתיים בגלל העבודה הקשה עם מיגון כבד והעומס גרר מעבר לעבודה 7 ימים בשבוע.
- בתי החולים כורעים תחת העומס: עוד ועוד חדרי מיון ומחלקות פנימיות נסגרות כדי לפתוח מחלקות קורונה, גונבים צוות ומשאבים מכל מקום כדי לעמוד בדרישות, וכ 2,000 אנשי צוות רפואי כבר מושבתים בשל תחלואה ובידוד.
זו התוצאה למרות שאנחנו בחודשי הקיץ, התקופה הרגועה ביותר של השנה מבחינת תפוסת בסיס בבתי החולים.
זו התוצאה למרות שמנסים ככל האפשר לשמור על קבוצות הסיכון: מבצעים שוב ושוב בדיקות סקר בקרב העובדים בדיור מוגן, ואכן אחוז הנדבקים בגילאי 70 ומעלה (שהיוו 85% מהנפטרים מקורונה) נמוכים מאד ועומדים על פחות מ 0.6% מבין הנבדקים (5.8% מבין החיוביים, שהיו 10.1% מבין הנבדקים), כפי שאפשר לראות למטה מטבלת החיוביים לקורונה בפילוח לפי גילאים.
זו התוצאה אחרי נקיטת אמצעים עצומים למניעת הפצה, שכולנו ערים למחיר הגבוה שלהם. אפשר להתווכח על יעילות חלק מהצעדים, בעיקר לאור הזלזול הנרחב שמופגן כלפיהם בחלקים גדולים באוכלוסייה, אבל אני לא רואה טעם בלהתווכח עם המצב או להתכחש למספרים.
מצב המערכת החורקת הוא הסיבה לצורך הדוחק במיתון ההפצה והורדת מספר הנדבקים, ולדיבורים על החמרת צעדים ועל סגר אפשרי אם לא יהיה שינוי בדינמיקה.
והרי התחזית
מה יהיה בפועל בחודשים הקרובים? קשה לדעת. זה תלוי גם בהצלחת ההתארגנות במערך הקהילתי (בעיקר קופות החולים) להורדת עומס מבתי החולים על ידי מיון וטיפול ראשוני של מאובחנים. אבל זה בעיקר תלוי בשאלה האם הפצת הנגיף תתמתן ומספר הנדבקים היומי יקטן.
יש הטוענים שהנגיף ״ייעלם מעצמו״ לאחר שיכלה את חלק האוכלוסיה שאינו חסין אליו. טענה זו מניחה כמובן שחלק האוכלוסיה הפגיע הוא קטן יחסית. אולי. הלוואי. אבל לעת עתה זה לא נתמך על ידי הסקרים הסרולוגיים, לא נתמך על ידי הקונצנזוס של אנשי המקצוע הרלוונטיים, ולא נתמך על ידי מה שאנו רואים סביבנו בימים אלה כאן בישראל.
אפשר לגייס טבלאות תמותה עם נתונים חלקיים ומגמתיים ולנסות להוכיח באותות ובמופתים שמתו לכאורה יותר אנשים ב 2019 (טיעון שלא מחזיק מים, ראו בפוסט השני). אבל טכניקות בת היענה האלו לא ישנו את העובדה שהמצב מחייב התייחסות, אחרת נהיה בבעיה רצינית. ׳נהיה׳ במובן כולנו, לא ״רק קשישים עם מחלות רקע״ (עוד מטבע לשון שגם הוא לא משקף את התמונה המלאה).
אני שומע אנשים שמאשימים את הגופים המקצועיים בכך שהם ״רק מסתכלים על גרפים וטבלאות״ ו״לא רואים את המצב בפועל״ (עיין ערך ״איפה הגופות ברחובות״). אני רואה בזה דוגמה קלאסית להשלכה פסיכולוגית מצד מי שבעצמו בוחר ״רק להסתכל על גרפים וטבלאות״ (חלקיים מאד, ורק אלו שתומכים בהטיות המבוקש) ולא מוכנים להסתכל על המצב בפועל ועל העומס העצום על מערכות הבריאות שמתחילות כבר לחרוק בתקופה שאמורה להיות הרגועה בשנה.
2 Comments
יהל · September 21, 2020 at 7:14 am
מעניין מאוד. שיתפתי. תודה על ההשקעה.
ישי זילברמן · September 22, 2020 at 11:24 am
וואו תודה על הרצינות ושיקול הדעת.
חסר מאוד בימים אלה