האם כדאי להתחסן לקורונה?



נפוצים לאחרונה שני טיעונים מאנשים שמביעים חוסר רצון להתחסן לקורונה, שהולכים פחות או יותר כך: 

הטיעון האישי: ״קורונה לא מסוכנת לאנשים בגיל שלי, אז לא נראה לי הגיוני שאקח את הצ׳אנס להתחסן. אמנם נראה שהחיסונים לקורונה יצאו די בטוחים בניסויים שעשו, אבל לך תדע, בדקו אותם רק על פני כמה חודשים. אולי משהו עוד יקפוץ? בקיצור החיסון יותר מסוכן בעיני מאשר להידבק בקורונה, אם בכלל אדבק״.

הטיעון החברתי״למה בכלל שיהיה אכפת למישהו אם אני מתחסן או לא? מי שבאוכלוסיית הסיכון שיתחסן ויהיה מוגן ונגמור עניין. הבנתי שבמילא החיסון לא מונע הידבקות והדבקה הלאה, אלא רק מחלה קשה במקרה שאני נדבק. אם כך, ההתחסנות שלי אפילו לא עוזרת בכלום  לאוכלוסיות שבסיכון״.

לפני שבוחנים את הטיעונים האלה, חשוב לי להבהיר שהשיקול האם להתחסן או לא הוא אכן שיקול אישי. בעיני כפיה בכלל, ושל הליך רפואי בפרט, הוא צעד קיצוני וצריך לנקוט אותו רק במקרה קיצוני אם בכלל. לראייתי חיסון לא מצדיק זאת והסברה ודיון היא הדרך. זה גם מה שאני מנסה לעשות פה.

אז האם יש באמת היגיון למי שלא באוכלוסיות הסיכון לבחור להתחסן?

אפשר לנסות להפריד. להתחיל בלבחון את ההיבט האישי מנקודת מבט אגוצנטרית טהורה, שיקולי עלות (תוספת הסיכון האפשרי מפעולת החיסון) מול תועלת (ההגנה מפני הסיכון האפשרי שבהידבקות במחלה), ורק אחרי כן לבחון את ההיבט החברתי.


השיקול אישי: ״עלות״ – מה הסיכון שבחיסון?



תוצאות ניסויי שלב 3 העצומים של פייזר ומודרנה (שהיו גדולים פי 10 ויותר מרוב ניסויי שלב 3 של חיסונים סטנדרטיים) אמורים להרגיע כל חשש מתופעות לוואי שמופיעות בטווח של חודשים. גם אם אנשים חוששים מחברות הפארמה ומהחתירה שלהם לשורת הרווח ולעיגולי פינות, התהליך בוצע בשקיפות חסרת תקדים:

  •  הן מבחינת פרסום פרוטוקולי הניסויים לפני תחילתם, הן של פייזר והן של מודרנה

  • הן מבחינת פרסום תוצאות הניסויים עם סיומם, הן של פייזר והן של מודרנה 

  • והן מבחינת פומביות ונגישות כל הדיונים בועדת ה-FDA עד לאישורם ברוב גורף, הן של פייזר והן של מודרנה,  שכללו גם האזנה למומחים חיצוניים ודיון מפורט בכל טענה שעלתה.


תוצאות הניסויים על עשרות אלפי נבדקים לא הצביעו על סיכון משמעותי, ובינתיים חוסנו במצטבר עוד מיליוני אנשים באנגליה
בארה״ב ובמדינות רבות נוספות כולל אצלנו בישראל. תופעות הלוואי המיידיות ממשיכות להסתמן כשוליות.

החשש אם כן הינו מהשפעות לטווח הארוך, מעבר לחודשים. הרי אין דרך לדעת בוודאות את העתיד. אולי יהיו תופעות לוואי נדירות שיתגלו בחלוף שנים?

ראשית, ניסיון של עשרות שנים הראה שככלל תופעות לוואי משמעותיות בחיסונים מתגלות בתוך 6 שבועות, כפי שציינו גם האפידמיולוגים בדיוני ועדת האישור של ה-FDA. דו״ח מסכם של ה-HRSA האמריקאי לשנים 2006 עד 2018 מראה על 5,646 פגיעות מחיסונים בארה״ב, מתוך מעל 3.7 מיליארד מנות חיסון שניתנו, בטיחות של מעל 99.9998%. תהליך אישור החיסונים עובד אם כן היטב, וכפי שהוסבר בפוסטים קודמים גם בהליך האישור של החיסוני הקורונה לא בוצעו קיצורי דרך או עיגולי פינות מדעיים או רפואיים.

שנית, טכנולוגיית ה-mRNA הספציפית של חיסוני הקורונה נבדקת כבר שנים, כולל ניסויים על אלפי בני אדם. היא לא היתה בשימוש המוני עד כה, אבל יש לה יתרונות מובנים בהיבט הבטיחות. גם חיסוני ה-mRNA שפיתוחם לא הומשך כי לא היו יעילים מספיק (למשל לשפעת, כלבת, CMV ואיידס), נמצאו להיות בטוחים ונטולי תופעות לוואי מיוחדות. פרטים מלאים על כך בפוסט שהוקדש לענייין.

לאחרונה אפשר היה לקרוא לא מעט ברשתות החברתיות על חששות מהחיסון בטווח הארוך, למשל בהיבט של מחלות אוטו-אימוניות. טענות אלו אינן מבוססות. הקונצנזוס בקרב אנשי המקצוע בתחום הוא שאין בסיס לחששות אלה, אחרת לא היו החיסונים מאושרים על ידי המומחים בועדת ה-FDA. קבוצת אנשי מקצוע רלוונטיים כאן בארץ כתבו חוות דעת בהירה בנושא. רשימת מחברי חוות הדעת כוללת את ד״ר אירה זרצקי (תואר שלישי באימונולוגיה), ד״ר דיצה לוין (תואר שלישי באימונולוגיה), ד״ר אורן קובילר (רופא – MD, וכן בעל תואר שלישי במיקרוביולוגיה), ד״ר נטע סופר צור (תואר שלישי באימונולוגיה), ד״ר אורי פלביץ׳ (תואר שלישי בנוירואנדוקריולוגיה), ד״ר דודי שטיינר (תואר שלישי באימונולוגיה), ד״ר נעם לויתן (תואר שלישי בביולוגיה מולקולרית), ד״ר דרור בר ניר (תואר שלישי בביולוגיה מולקולרית), ד״ר רועי מזור (רופא – MD, ודוקטורנט באימונולוגיה), ענר אוטולנגי (דוקטורנט באימונולוגיה), ד״ר מורן פרידמן (רופאה – MD מומחית לרפואה פנימית), רופאים וחוקרים נוספים.

בנוסף יש הרחבה בנושא גם כאן בבלוג, שגם היא נכתבה בסיוע מספר אימונולוגים. למעוניינים להעמיק.

לחששות אחרים מהחיסון אין הרבה טעם להתייחס כאן, טיעונים על פגיעה בפוריות, השתלות צ׳יפים ושאר מעשיות. מי שטרם הבין שמדובר בהפחדות חסרות בסיס מוזמן לעיין במקורות המביאים מידע אמין כגון ״מדעת״, ״מדע גדול בקטנה״ או פוסטים רלוונטיים.

נסכם אם כן שהמחיר (הסיכון הצפוי מהחיסון) נמצא להיות אפסי בטווח של חודשים ומשוער על ידי מיטב אנשי המקצוע להיות זניח גם בטווח הארוך, גם אם לא ניתן כמובן לשלול אותו בטרם אכן יעברו אותן שנים.

מה בדבר התמורה?


השיקול אישי: ״תמורה״ – מה התועלת האישית שבחיסון?



המחשבה שהשתרשה בציבור הינה ״הקורונה מסוכנת רק לזקנים וחולים״. לאנשים שאינם קשישים או בעלי מחלות רקע הסיכון אמנם נמוך משמעותית מאשר בגילאים המבוגרים יותר, אבל הסיכון רחוק מלהיות אפסי גם בגילאים צעירים יותר.

אם בוחנים את שעור התמותה בכל קבוצת גיל, על פי נתוני משרד הבריאותרואים כי הסיכוי שאדם בשנות ה-30 לחייו שנדבק בקורונה ימות מהמחלה עומד על אחד ל-2,500 בערך. בגיל 40 הסבירות עולה לאחד מ-830 ובגיל 50 היא אחד מ-178 בלבד. סיכון לא מבוטל.


שעור תמותה קורונה לפי גיל



כפי שאפשר לראות בגרף הבא מנתוני משרד הבריאות, גם המונשמים לאורך כל תקופת הקורונה לא מנו קשישים בלבד. גיל מונשם ממוצע הינו סביב 65 שנה, וסטייית התקן של גיל המונשמים הינה כ-15 שנים, משמע שכשליש מהמונשמים בכל רגע נתון היו בין גיל 50 ל-65, ויותר מ-15% נוספים מתחת לגיל 50.




גיל וסטיית תקן מונשמי קורונה

יש לסייג שנתונים אלו כורכים יחד אנשים עם ובלי מחלות רקע, וההתפלגות ביניהם אינה אחידה. אמנם אבחון ״מחלת רקע״ הוא לא פעם חוכמה שבדיעבד שכן על פי סקרי הבריאות השנתיים רבים עלולים לסבול מיתר לחץ דם או מהצרת עורקים למשל מבלי להיות מודעים לכך, עם זאת אפשר להעריך שהסיכון הספציפי לתמותה מקורונה בגילאים לא מבוגרים, עבור אנשים שעל פניהם נראים במצב בריא אינו גבוה.

אולם תמותה היא רק התוצאה החמורה ביותר של המחלה. יש לזכור שעל כל חולה שמת מקורונה  היו לא מעט במצב קשה ורבים אף יותר שנזקקו לאשפוז עקב קשיי נשימה או תסמינים אחרים. 

התחלואה הקשה אינה מתפלגת באופן אחיד. הצעירים יותר עשויים אולי לשרוד את המחלה אך במחיר של תחלואה קשה וממושכת. נתוני משרד הבריאות מראים שאם בגילאי 80 עד 89 ימותו מהמחלה 2 מכל 3 חולים קשים, הרי שעל כל אדם שמת מקורונה בשנות ה-30 לחייו, יהיו כ-17 חולים קשים. במילים אחרות, אדם בגיל 30 עשוי לחשוב שהמחלה כמעט שאינה מסוכנת עבורו מכיוון שרק אחד מתוך כל 2,500 נדבקים בגילו מת מהמחלה, אך הסיכוי של אותו אדם להיקלע לתחלואה קשה עומד על אחד ל-150 נדבקים בלבד. בגיל 40 הסיכוי למחלה קשה הוא כבר 1 ל-66 נדבקים. 





יחס בין תחלואה קשה לתמותת קורונה מתוך מאומתים בכל שכבת גיל
על פי נתונים ממרכז הקורונה של פרופ׳ ערן סגל במכון ויצמן

טענה המועלית מול החיסון היא הסיכונים הלא ידועים לטווח הארוך. אך לא ברור הסטנדרט הכפול בטיעון, שהרי לא רק לגבי חיסונים יש חשש מתופעות לטווח ארוך. מה עם ההשפעות לטווח ארוך מהקורונה? בניגוד לחיסון, לגביו מדובר בפחדים והשערות, אצל מחלימי קורונה כבר נצפו נזקים אמיתיים גם חודשים רבים אחרי ההחלמה.

מחקר באנגליה בקרב מחלימים צעירים שאינם מקבוצת סיכון איתר נזקים לאברים פנימיים כעבור חודשיים אצל למעלה ממחציתם. מחקר אחר בקרב כמה מאות מחלימים מאשפוז הראה אצל למעלה ממחציתם ממצאים לא תקינים בצילומי החזה גם כעבור חודשיים, כאשר אצל כ-10% הפתולוגיה היתה במגמת הידרדרות. מחקר נוסף מצא שאחד מכל 40 מחלימים, לאו דווקא ממופע קשה של המחלה, סבל מסימפטומים גם כעבור 3 חודשים ויותר. לא במקרה נפתחו עד כה 60 מרפאות מיוחדות למטופלי ״Long Covid״ באנגליה לבדה.

למעשה, התופעה מוכרת, ולא חסרות דוגמאות להשפעות ארוכות טווח ואפילו קטלניות של מחלות מידבקות, תופעות שמתבטאות אחרי שנים ושהחיסון חוסך אותן. למשל הדלקת הטרשתית SSPE, שגורמת לשיתוק ולמוות כעבור שנים אצל עד 1:609 ממחלימי חצבת, או למשל תופעת מחיקת הזיכרון החיסוני אצל חלק מהמחלימים מהמחלה. מתחסנים פטורים מתופעות מסכנות חיים ארוכות טווח אלו.



הסיכוי להידבק



אבל גם אם השתכנעתי שהמחלה גרועה בהרבה מהחיסון, הרי שלא בטוח שתהיה לי קורונה, בניגוד להתחסנות שתהיה וודאית במידה ואחליט על כך. מה פתאום שאדבק?

מבצע החיסון של האוכלוסיות בסיכון יצא כבר לדרך. עם כניסת החיסון לתוקף באוכלוסיות הסיכון בעוד כחודש, יקטן החשש מקריסת מערכת הבריאות ויצטמצו ההיבטים ההרסניים ביותר של המחלה, התמותה והתחלואה הקשה.

השילוב של ירידה בעומס על מערכת הבריאות, יחד עם הכמיהה המובנת לחזור לחיים נורמליים עלול ליצור ״אפקט ריבאונד״: הסרה מואצת של המגבלות שתוביל לגל תחלואה מוגבר באוכלוסיות שאינן בסיכון וטרם התחסנו. כאשר אין כבר לגיטימציה ציבורית או פוליטית לנקוט בצעדים משמעותיים למתן אותה, הסיכון להידבק עולה.

הבחירה, אם כן, היא בין התחסנות לבין סיכוי לא מבוטל להידבק בקורונה. מאחר ונראה שהתועלת שבמניעת המחלה עולה בסדרי גודל על הנזק המשוער מהחיסון, ההתחסנות כדאית אפילו בשיקול אישי-אגוצנטרי, עוד בטרם הבאנו בחשבון תועלת חברתית משוערת. 



השיקול החברתי



התועלת ממתחסנים לאנשים שאינם מתחסנים נשענת על ההנחה שהחיסון מונע, לפחות חלקית, לא רק את תחלואת המחוסן אלא גם את התפשטות המחלה הלאה ממנו. האם לא דווח שהחיסון לקורונה מגן על המתחסן בלבד ולא מונע הפצה?

למעשה, מה שדווח הוא שלא ידוע עדיין האם החיסון מונע הפצה או לא, כי בניסויים לאישור החיסון אין עדיין מספיק נדבקים כדי לבדוק זאת. אבל גם אם אין נתונים מדויקים, נצבר לא מעט ידע באמצעותו יכולים אנשי המקצוע להעריך את יעילות החיסון בהיבט הזה.

מצד אחד מחוסן שיידבק בקורונה יחסל את הנגיף בגופו מהר וביעילות יחסית, ולכן היינו מצפים שידביק אחרים משמעותית פחות מאשר לא-מחוסן שיידבק. מצד שני, החיסון לקורונה יוצר נוגדנים בדם (נוגדנים מסוג IgG) ולא בריריות (נוגדנים מסוג IgA), ולכן ייתכן שהנגיף יצליח להתרבות במידה מסויימת לפני שיגיע למחזור הדם ויושמד, מה שיפגע ביעילות מניעת ההדבקה.

אפשר יהיה לדעת בוודאות גבוהה יותר רק אחרי שמסה גדולה מספיק מהמחוסנים כבר תהיה נוכחת בשטח, ויראו את ההשפעה על מקדם ההדבקה. אך לעת עתה אימונולוגים כסר ג׳ון בל, דיקן בית הספר לרפואה של אוניברסיטת אוקספורד ונשיא  האקדמיה הבריטית למדעי הרפואה, מדברים על יעילות של כ 60%-70% במניעת הפצה.

אם כך, נראה שההגנה המשוערת על אוכלוסיות בסיכון שלא יכולות להתחסן לעת עתה (מדוכאים חיסונית, בעלי אלרגיות קשות וכו׳) תלויה במידה רבה בכמות המחוסנים שהם מוקפים בהם, כאשר מספיק מהם תביא להיעלמות המחלה באמצעות חסינות עדר.

מחלת הקורונה מאיימת במיוחד על הגילאים המבוגרים יותר, אך יעילות המערכת החיסונית יורדת עם הגיל, ובעיקר החלק הלומד (אדפטיבי) של המערכת החיסונית. סביר לכן שבקרב אוכלוסיית הקשישים, גם אם החיסון נמצא להיות אפקטיבי למדי, הוא יהיה פחות אפקטיבי בעוצמה ובמשך זמן מאשר אצל האוכלוסיות הצעירות. לכן ההגנה האפקטיבית ביותר על אוכלוסיות הסיכון נמצאת ככל הנראה בידיהם של הצעירים יותר.

גם כאן הועלה חשש מתסריט ריבאונד, דוגמת ״המחוסנים ידביקו כמו כולם, אלא שבניגוד לנדבקים כיום, בזכות החיסון הם יהיו אסימפטומטיים, ולכן לא יהיו מודעים ולמעשה ידביקו יותר והמצב יהי מסוכן יותר ללא-מחוסנים״. אבל להערכת המומחים תסריט ריאלי יותר הוא ״כבר כיום יש הדבקה קדם-סימפטומטית וא-סימפטומטית רבה, והחיסון יצמצם זאת משמעותית״.

צוין כבר ״אפקט הריבאונד״ החזוי עם כניסת החיסונים והקלת המגבלות, שתוביל להערכתי להתפשטות מוגברת של התחלואה באוכלוסיות שאינן בסיכון. לכן דווקא למי שיש קרובים בסיכון, כגון הורים מבוגרים, יש אינטרס כפול ומכופל להתחסן. זה יצמצם את הסיכון להדביק אותם אם ובמידה יידבק בלי ידיעתו.



סיכום

בטווח הקצר ניכר שאחוזי התחלואה הקשה והתמותה מקורונה, אפילו למי שאינו בקבוצות הסיכון, גבוהים משמעותית מתופעות הלוואי הזניחות שנמצאו עבור החיסון.

בטווח הארוך הקונצנזוס המקצועי והממצאים המחקריים מראים גם הם שיש הרבה יותר מקום לחשש מתוצאות המחלה מאשר מתוצאות החיסון.

ולפי הערכות המומחים ההתחסנות הינה גם צעד של סולידריות חברתית, ליצירת חסינות עדר שתגן על אותן אוכלוסיות בסיכון. 

צריך להיפרד מהטיות קוגניטיביות כגון ״הטיית טבעיות״, לפיה עדיף תמיד מהלך טבעי כמו מחלה על פני התערבות אנושית דוגמת חיסון, וכן מהנטיה האנושית להעדיף אי-עשיה על פני נקיטת צעד, אפילו כאשר ידוע שאי-העשיה כרוכה בסיכון גבוה יותר (״דילמת הקרונית״).

ההשוואה פה היא בין חיסון שהקונצנזוס המקצועי עליו הוא שהסיכון ממנו נמוך עד אפסי, לבין מחלה שמפושטת עכשיו ממש באוכלוסיה ושהסיכון הלא מבוטל ממנה אמיתי, קיים ונמדד במחקרים רבים. לאור הנתונים, הבחירה לא להתחסן אינה הגיונית, גם עבור מי שאינו באוכלוסיות הסיכון .