הדבקה בקורונה ממחוסנים ולא-מחוסנים
לאחרונה נפוצה האמירה, גם בתקשורת הממוסדת ובוודאי ברשתות החברתיות, לפיה ״מחוסנים נדבקים ומדביקים בווריאנט דלתא לא פחות מאשר לא-מחוסנים״. הנה למשל מאתר N12 מתאריך 31.7.21.
כותרת N12 מ-31.7.21 הטוענת כי ״מחוסנים מדביקים באופן זהה ללא מחוסנים״
הכותרת נסמכת לכאורה על מחקר שביצע המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, ה-CDC בעקבות התפרצות קורונה בעיירת החוף פרובינסטאון במסצ׳וסטס. מבדיקות הקורונה של הנדבקים בפרובינסטאון הסתבר שאצל רובם, בין אם היו מחוסנים ובין אם לא, הייתה כמות דומה של חומר גנטי נגיפי.
זה מחקר יפה וגם חשוב, אך כלל לא נובעת ממנו המסקנה בכותרת לפיה ״מחוסנים ולא מחוסנים מדביקים באופן זהה״, אמירה שגם מוחזרה מאז אין-ספור פעמים ברשתות החברתיות. ה-CDC חזר וקבע בכל מסריו בשבועות האחרונים שהגורם המרכזי להפצת הנגיף הינו אנשים שאינם מחוסנים: ״מי שאינם מחוסנים מהווים את המקור המרכזי לדאגה. הסיכון הגדול ביותר להפצה של הנגיף הוא אצל אנשים שאינם מחוסנים״ (מצ״ב מתוך הדף המעודכן הרלוונטי מאתר ה-CDC).
גם ב-N12 יודעים שכותרת הכתבה לא נובעת מהמחקר של ה-CDC, ולראיה בכתבה עצמה הניסוח מתהפך ל״מחוסנים יכולים להדביק אחרים״ וגם מנהלת ה-CDC, ד”ר רושל וולנסקי, מצוטטת כמודאגת מכך ש ״אנשים מחוסנים שנדבקו בדלתא יכולים להעביר את הנגיף”. אמת לאמיתה. וריאנט דלתא אכן עלול, יותר מהווריאנטים הקודמים, להדביק מחוסנים ובחלק מהמקרים אף לגרור הדבקה הלאה. אבל קיים פער מהותי בין ״מחוסנים יכולים להעביר את הנגיף״ שהינה הצהרה מדויקת, ובין ״מחוסנים מדביקים לא פחות מאשר לא-מחוסנים״ שאינה תואמת לממצאים המדעיים.
מדוע זה כך, מה כן משמעות המחקר מפרובינסטאון, ואיך הנתונים המוצגים בו מתיישבים עם שאר הממצאים המחקריים ההולכים ונאספים אודות וריאנט דלתא, ומראים שלא-מחוסנים מידבקים בין פי 2 לפי 3 מאשר מחוסנים?
״מי שאינם מחוסנים מהווים את המקור המרכזי לדאגה: הסיכון הגדול ביותר להפצה של הנגיף הוא אצל אנשים שאינם מחוסנים״. מתוך הדף המסכם של ה-CDC אודות וריאנט דלתא, המעודכן תדיר.
מה קובע את מידת הפצת הנגיף
כמות החומר הנגיפי הגנטי אצל מי שנדבקו, כפי שנבדק בפרובינסטאון, היא רק משתנה אחד מתוך אלה שקובעים עד כמה מחוסנים יתרמו בממוצע להפצת הנגיף באוכלוסייה, ועד כמה יעשו זאת לא-מחוסנים. משתנים נוספים שצריך לבחון כדי להבין את השורה התחתונה הם –
- מידת הגנת החיסון מפני הידבקות מלכתחילה –
אם מחוסנים נדבקים פחות, יהיו פחות מהם שיהפכו למדבקים ויתרמו להפצת הנגיף. - הזמן במהלכו מי שנמצא חיובי לנגיף הינו מידבק –
ככל שהעומס הנגיפי יורד מהר יותר, יהיה למודבק פחות זמן להדביק אחרים. - עד כמה מידבק כל מאומת –
אם החיסון מסייע למערכת החיסונית כבר בשלבים הראשונים, ייתכן שחלק מהחומר הגנטי הנגיפי המתגלה בבדיקה הוא רק שאריות מנגיפים שנוטרלו ואינם תורמים להדבקה. - עד כמה התנהלות הנדבק מסייעת להדבקה הלאה –
תסמינים כמו שיעול למשל מסייעים להפצה, אך גם התנהלות שאננה כתוצאה מהעדרם.
מה יודעים, ומה יודעים פחות
עבור שני הגורמים הראשונים הצטבר מידע מחקרי ראשוני אך מובהק המראה שמחוסנים נדבקים משמעותית פחות מאשר לא מחוסנים, ושהתקופה לאורכה הם מידבקים קצרה יותר. מחוסנים תורמים לפיכך פחות להדבקה מאשר לא מחוסנים גם כי הסיכוי שלהם להפוך למדבקים מופחת, וגם כי אם הם בכל זאת נדבקו למרות הגנת החיסון, הם יהיו מידבקים למשך פחות זמן. כפי שמסכם ה-CDC תחת ״הממצאים המדעיים הידועים על וריאנט דלתא״:
“Unvaccinated people are much more likely to get infected, and therefore transmit the virus […] fully vaccinated people will likely spread the virus for less time than unvaccinated people.”
מה באשר לגורם השלישי? תקופת ההדבקה של מחוסנים אמנם קצרה יותר, אבל עד כמה הם עלולים להפיץ את הנגיף במהלכה? הממצאים בשאלה זו מובהקים פחות, אך לעת עתה מסתמן שמחוסנים ולא מחוסנים מידבקים במידה דומה בימים הראשונים של מחלתם.
ממצא זה משליך גם על הגורם האחרון, בעיקר לאור הבעייתיות שבאופן יישום התו הירוק כיום בישראל. הניסיון להקל ככל האפשר על מחוסנים כדי לנסות ולהפעיל לחץ על לא-מחוסנים ואולי גם מתוך חשש (מובן) להטיל מגבלות על האוכלוסייה העייפה מהן, עלול בסופו של דבר להוביל לתוצאות אפידמיולוגיות הפוכות מהמבוקש. עוד על זה בסוף הפוסט.
ראשית, כדאי להבין אלו ממצאים מצביעים על כך שמחוסנים נדבקים פחות ושמשך ההדבקה שלהם קצר יותר, מדוע סבורים שהעומס הויראלי של מחוסנים דומה לשל לא-מחוסנים בתחילת מהלך המחלה, ומה האתגרים מבחינת התנהלות והנחיות. כמה מילים על הרקע המחקרי הידוע, עבור כל אחד מארבעת הגורמים המעורבים.
1. החיסון כמצמצם הידבקות
מחקרים רבים ביססו כבר באופן מובהק את ההגנה הגבוהה שהחיסונים מספקים מפני הידבקות בוריאנטים קודמים של הקורונה. מחקר של מאיו קליניק בארה״ב על מעל 60 אלף איש שנדגמו, למשל, הראה הגנה יחסית של 89% מפני הדבקה אצל מחוסנים ביחס לקבוצת ביקורת תואמת שלא חוסנה. מחקרים דומים ממדינות שונות (כולל ישראל) הראו תוצאות דומות ואף טובות יותר.
יש לבחון מה המצב מול וריאנט דלתא. בנוסף יש לבדוק האם אין בעיה עם הטיה אפשרית ברוב המחקרים, אשר החישוב בהם מתבצע על בסיס מדגם שאינו לחלוטין אקראי מאחר ובעלי תסמינים נוטים להיבדק יותר, כך שהשפעה אפשרית של החיסון על הופעת תסמינים עלולה לערפל את התוצאות.
מחקר מקיף שנתן מענה לשתי הנקודות הללו הגיע מתכנית REACT-1 הבריטית. החוקרים בדקו בכל כמה שבועות מדגם אקראי מייצג של מעל 100 אלף איש. כך התאפשר איתור כל החיוביים לנגיף, כולל אסימפטומטים שחלקם לא היה ניגש להיבדק באופן רגיל. ניתוח התוצאות עבור החודשים בהם וריאנט דלתא הפך לדומיננטי בבריטניה, אחרי התחשבות בגיל ובמשתנים נוספים, מראה שהסיכון של לא מחוסן להיות חיובי גדול בין פי 2 לפי 3 מהסיכון של מחוסן. נתונים שנאספו בסקירות גדולות בישראל, בבריטניה, ובארה״ב תומכים גם הם בממצאים אלה.
לסיכום הסעיף: הממצאים מראים שתחת אותם תנאים, הסיכון של לא-מחוסן להידבק כפול ויותר מאשר הסיכון של מחוסן.
2. למשך כמה זמן מידבק מי שנמצא חיובי לנגיף
מחקר מסינגפור, עדיין לפני ביקורת עמיתים, בדק את הדינמיקה של נדבקים בווריאנט דלתא. המחקר עקב באופן רציף, משלבי ההידבקות הראשונים ועד כחודש ימים לאחר מכן, אחרי שלל פרמטרים וירולוגיים וקליניים אצל כ-200 מחוסנים ולא-מחוסנים. המדיניות הסינגפורית מכתיבה בדיקה של כל מי שמגיע למדינה, בדיקות סדירות ובתכיפות גבוהה של כל עובדי הבריאות, חקירות אפידמיולוגיות נמרצות ובדיקה מיידית של כל מי שאותר מגע בינו ובין מאומת. רשת בדיקות וחקירות זו מאפשרת איתור של מאומתים כבר בשלבים הראשוניים ביותר של ההדבקה.
המעקב הרציף שבוצע ממש מתחילת ההדבקה הראה שהעומס הנגיפי יורד מהר יותר אצל מחוסנים. בימים הראשונים שאחרי ההידבקות העומס אצל מחוסנים ולא-מחוסנים דומה, אך כעבור 4-5 ימים ירדה במהירות כמות החומר הגנטי הנגיפי בדגימות שנלקחו ממחוסנים. אצל לא-מחוסנים, לעומת זאת, הירידה הייתה מתונה בהרבה. מעבר לכך הראה המחקר, כמו עשרות מחקרים לפניו, את צמצום הסיכון של מחוסנים להידרדר לתחלואה קשה ביחס ללא-מחוסנים בגיל ומצב רקע דומה.
בציר האופקי – ימים מאז ההידבקות; בציר האנכי (הלוגריתמי) – כמות החומר הגנטי הנגיפי אצל מחוסנים (הגרף ירוק) ואצל לא-מחוסנים (הגרף באדום). מתוך מחקר רב-מרכזי מסינגפור.
גם REACT-1 מבריטניה, שהוזכר בסעיף הקודם, מצא פחות חומר גנטי נגיפי בממוצע אצל מחוסנים שאומתו מאשר אצל לא-מחוסנים. ממצא זה הולם ירידה מהירה יותר של העומס הנגיפי אצל מחוסנים, כך שהעומס הממוצע אצלם, גם אם הוא מתחיל באותה הרמה כמו אצל לא-מחוסנים, יהיה נמוך יותר בממוצע לאורך כל התקופה בה הבדיקה חיובית.
לסיכום הסעיף: על פי הממצאים עד כה, מחוסן שנדבק יהיה מידבק זמן קצר משמעותית מאשר לא-מחוסן שנדבק.
3. עד כמה מחוסן חיובי לנגיף הינו מידבק
כמות החומר הגנטי הנגיפי שמאותרת בבדיקת קורונה עשויה להוות מדד ראשוני לכמות הנגיף בגופו של הנבדק (״עומס נגיפי״), וכך לספק הערכה עד כמה האדם מידבק. מחקרים בעבר הראו שאכן יש היגיון בהערכת העומס הנגיפי, ומכאן מידת המידבקות, על פי ערכי סף של בדיקות הקורונה (ככל שערך הסף, Ct, נמוך יותר, יש יותר חומר גנטי נגיפי בדגימה).
על כך גם התבסס ה-CDC במחקר פרובינסטאון: בבדיקות שנלקחו ממחוסנים שנדבקו היו כמעט אותם ערכי סף כמו אצל הבדיקות מהלא-מחוסנים, ומכאן ההנחה שיש לשתי האוכלוסיות אותו עומס נגיפי והן מידבקות במידה דומה. גם המחקר שהוזכר מסינגפור הראה, בימים הראשונים לאחר ההידבקות, ערכי סף דומים בין בדיקות של מחוסנים ושל לא-מחוסנים.
ערכי סף בבדיקות PCR של הדגימות מפרובינסטאון. הערכים אצל המחוסנים מצביעים על כך שהיה אצלם בממוצע רק מעט פחות חומר גנטי נגיפי מאשר אצל הלא-מחוסנים. מתוך מחקר ה-CDC.
אך האם כמות החומר הגנטי הנגיפי בבדיקה מעידה עד כמה האדם מידבק, גם כאשר משווים בין מחוסנים ולא-מחוסנים? בבדיקה נמדדת כאמור כמות החומר הגנטי הנגיפי, אבל יש הבדל בין מדד זה ובין כמות הוירוסים הפעילים, שהם הגורמים להדבקה. החומר הגנטי המתגלה בבדיקה אכן עשוי לנבוע מנגיפים פעילים, אבל ייתכן גם שמקורו בשאריות של נגיפים שהושמדו על ידי המערכת החיסונית וטרם פונו מהגוף. מחקרים בעבר הראו שאדם עלול להישאר חיובי בבדיקת קורונה במשך שבועות אחרי שכבר אינו מידבק, בדיוק בגלל שאריות חומר נגיפי כאלה. מסיבה זו הנחיות השחרור מבידוד לא מחייבות בדיקת קורונה שלילית שנייה, אלא מסתפקות בחלוף 10 ימים מהבדיקה החיובית (בתנאי שלפחות 3 ימים הם ללא תסמינים).
כאשר המערכת החיסונית מוכנה יותר לפולש, בעקבות חיסון או החלמה, היא מתחילה בפעילות ניטרול הזיהום יחסית במהירות אחרי ההדבקה. בדיוק זו הסיבה בעטיה אדם מחוסן מוגן יותר מתחלואה. יש לבדוק אם במקרה כזה, של כניסת המערכת החיסונית לפעולה מהירה, חלק גדול יותר מהחומר הגנטי המתגלה בדגימה הוא שאריות נגיף בלבד. במקרה כזה ייתכן שפוטנציאל ההדבקה יהיה נמוך למרות הנוכחות של חומר גנטי נגיפי רב בדגימה.
הערכה ישירה יותר למידת המִדבקות אפשר לבצע באמצעות הנחת חלק מהדגימה על מצע גידול ידידותי לנגיף. אם מתפתחת מהדגימה תרבית מוצלחת של נגיפים, האדם כנראה מידבק. בדיקה כזו נעשתה במחקר הולנדי שפורסם לאחרונה, עדיין לפני ביקורת עמיתים. המחקר ניסה להשוות את הסיכוי לקבל תרבית מוצלחת אצל מחוסנים ואצל לא מחוסנים בעלי אותם ערכי סף, כלומר שהייתה להם אותה כמות של חומר גנטי נגיפי בדגימה. התוצאות הראו שעבור אותו ערך סף, מחוסן יהיה פחות מידבק מאשר לא-מחוסן.
בציר האופקי – כמות החומר הגנטי הנגיפי שהתגלתה בבדיקה; בציר האנכי – ההסתברות לקבל תרבית חיובית. עבור אותה כמות חומר נגיפי המחוסנים מידבקים פחות, אך בהסתייגות שהווריאנטים שונים. מקור: מחקר מאוני׳ ראדבוד, הולנד
לכאורה מדובר בהוכחה שאצל המחוסנים חלק גדול יותר מהחומר הנגיפי מכיל נגיפים לא פעילים ומפורקים, אבל יש הסתייגות חשובה: הדגימות ללא חיסון נלקחו לפני תחילת מבצע החיסונים, כלומר היו בעיקר עם וריאנט אלפא של הנגיף, ולעומת זאת הדגימות ממחוסנים היו מאוחרות יותר, וכללו בעיקר את וריאנט דלתא. אם יש הבדל בין הוריאנטים מבחינת כמות החומר הנגיפי הפעיל, זה עלול לערפל את האפשרות להשוות ביניהם.
מחקר שכן בדק זאת עבור וריאנט דלתא מגיע מוויסקונסין, גם הוא לפני ביקורת עמיתים. המחקר הראה תרבית מוצלחת כמעט אצל כל מי שהיה לו ערך סף נמוך בבדיקת הקורונה (מתחת ל-25). במילים אחרות, נראה שכל מי שהראה עומס נגיפי גבוה בבדיקה היה גם מידבק, בין אם היה מחוסן או לא. מחקר זה מהווה לכן אינדיקציה שעבור וריאנט הדלתא, לפחות בימים הראשונים, מחוסנים שנדבקו למרות הגנת החיסון עלולים גם להדביק הלאה.
לסיכום הסעיף: בימים הראשונים בהם העומס הנגיפי גבוה, מחוסנים שנדבקו למרות ההגנה היחסית מהחיסון מידבקים ככל הנראה באותה מידה כמו לא-מחוסנים.
4. התנהלות הנדבק
מטא-אנליזות עדכניות מראות שכ-20% מהבוגרים וכ-46% מהילדים לא מפתחים תסמינים כלל אחרי שנדבקו בקורונה. השיעור הגבוה יחסית של נדבקים נטולי תסמינים מקרב הילדים עשוי להיות מדאיג במיוחד מבחינת הפצת הנגיף הלאה. מחקר REACT-1, למשל, הראה שלמרות שהנבדקים עד גיל 24 היו 25% בלבד מאוכלוסיית המחקר, הם היו אחראים לכ-50% מהאימותים (במאמר מוסגר ראוי לציין גם שהדעה הנפוצה שהקורונה אינה מזיקה כלל לצעירים ונוער אינה מבוססת, ונסתרת על ידי נתונים רחבי היקף הן מבריטניה והן מארה״ב).
המחקר הסינגפורי הראה עוד שאצל 28% מהמחוסנים שנדבקו לא התפתחו סימפטומים של מחלה, פי 3 מאשר בקרב הנדבקים הלא-מחוסנים. מבחינה רפואית ומבחינת הכדאיות האישית שבהתחסנות זה מהווה נקודת זכות משמעותית לחיסון, שהרי מטרתו למנוע או לפחות לצמצם תסמיני מחלה. בנוסף, סביר גם שפחות תסמינים (בעיקר שיעול וכיו״ב) משמעותם פחות הפצת טיפות נגיפיות מידבקות וכך מפחית עוד את ההדבקה ממחוסנים. אבל הצד השני של המטבע היא הסכנה לבריאות הציבור מצד מחוסנים שנדבקו ואינם מציגים תסמינים, העלולים להדביק הלאה בזמן בו הם מידבקים אם התנהלותם תהיה שאננה מדי.
תוצאה זו מחוזקת עוד על ידי סקירה עצומה מבריטניה שפורסמה לאחרונה (לפני ביקורת עמיתים), של כ-3.5 מיליון בדיקות PCR שנלקחו ממעל 700,000 איש, ושהראתה את הירידה ביעילות חיסון פייזר לאורך הזמן, בעיקר במניעת הדבקה. היעילות נשארת גבוהה יחסית במניעת מחלה קשה, אבל יש דעיכה מסויימת בעיקר מול הידבקות. תוצאות דומות ראו ממחקרים מניו יורק וגם מישראל. החיסון הוא אמצעי מעולה, בטוח ויעיל כדי לצמצם גם תחלואה וגם הדבקה, אבל צריך להיזהר מלחשוב שהוא ״קליע כסף״ שמשחרר את המחוסן מכל דאגה נוספת. אם זה המסר המתקבל, הנזק עלול אפילו לעלות על התועלת.
אם נחזור למשל למחקר פרובינסטאון איתו פתחנו, הלך הרוח השאנן הוא שיצר את המצב בו 75% מהנדבקים היו מחוסנים, בערך חלקם היחסי מהאוכלוסייה במזרח מסצ׳וסטס. תנאי ההידבקות בפרובינסטאון היו בעייתיים במיוחד בסוף השבוע שהוביל להתפרצות, עם חגיגות אינטנסיביות של ליל הארבעה ביולי (יום העצמאות האמריקאי) שכללו שתיה מרובה, צפיפות ופעילות אינטימית (ולא ניכנס לפרטים). הנחיות ה-CDC באותה עת היו שמחוסנים יכולים להתנהל באופן חופשי, ללא מסכות וללא ריחוק חברתי, וכך אכן היה. חשיפה לעומס נגיפי גבוה, לאורך זמן ובנסיבות אידיאליות מבחינת הנגיף, התגברה על ההגנה שהחיסון מספק, והתנהלות המחוסנים קיזזה את התועלת שבהתחסנותם (לפחות מבחינת הידבקות. ראוי לציין שמבחינת מהלך המחלה, מתוך 346 המחוסנים שנדבקו, 4 בלבד אושפזו וכולם כבר החלימו ושוחררו מאז). לאור התוצאות, מיהר ה-CDC לשנות את ההנחיות שלו על ריחוק חברתי ועטיית מסכות גם עבור מחוסנים.
בינתיים בישראל
התחסנות היא צעד רציונלי ומתבקש לאור הממצאים המדעיים על בטיחות ויעילות החיסון, ועשרות מחקרים איששו את התועלת הגבוהה של החיסון בהפחתת הסיכון מהמחלה. החל ממחקרי שלב 3 ואילך, הממצאים מובהקים ועקביים. כל מי שיש לו היגיון בריא לא יכול להתעלם מכך ששיעורם של הלא-מחוסנים מתוך החולים הקשים והמתים גדול משמעותית מחלקם היחסי באוכלוסייה, בבתי החולים בישראל ובעולם. הרצון לעודד אנשים להתחסן מובן אם כן, אבל קשה להשתחרר מהתחושה, בעיקר לאור הרטוריקה הפוליטית המקטבת, שאופן הפעלת הלחץ עלול להביא לתוצאות הפוכות מהמבוקש, לא רק מבחינה פסיכולוגית אלא גם אפידמיולוגית.
מובן הקושי של מקבלי ההחלטות בארץ לפעול לנוכח עייפות הציבור, המיאוס במגבלות ושיתוף הפעולה המוגבל עם ההנחיות. לאזן בין תועלת אפידמיולוגית ובין נזק כלכלי, חברתי ואנושי (למשל לילדים שצריכים לחזור ללימודים ולחברים), זו משימה בלתי אפשרית וכפויית טובה. אבל צריך להיזהר מהמשיכה למוצא הקל של סימון החיסון כפיתרון אולטימטיבי שיחסוך התמודדות עם הגבלות, ומשימוש בהקלות למחוסנים כמנוף לחץ על מי שטרם התחסנו. החיסון הוא שכבת הגנה אחת מתוך אוסף השכבות שאנשי המקצוע מסבירים שוב ושוב שיש לנקוט בהן אם רוצים לצמצם את התחלואה. זו שכבה חשובה, קלה לביצוע ובעלת מחיר נמוך למשק, אבל לא פחות חשובה משכבות נוספות כמו ריחוק חברתי, בדיקות מקיפות, עטיית מסכות, בידוד מגעים ועוד.
נכון, תקשורת חסרת אחריות, כמו הידיעה ב-N12 איתה נפתח הפוסט, מזינה את חוסר האמון בגופי וברשויות הבריאות;
ונכון, יהיה נהדר אם אלו שטרם התחסנו יבינו בשעה טובה שגופים ורשויות אלה פועלים על פי הממצאים המדעיים ולטובתם: הבחירה להתחסן תפחית ברמה האישית את הסיכון שלהם להיקלע למחלה לא מוצלחת (וגרוע מכך), וברמה החברתית תועיל לצמצם את הפצת הנגיף ואת התחלואה;
אבל במקביל צריך להיזהר ממדיניות שמובילה להתקהלויות של מחוסנים ומחלימים במקומות סגורים וצפופים ולאורך זמן, להימנע מהקניית התחושה שהחיסון הוא חזות הכל, ובעיקר לחדול ממסרים מקטבים שרק נועלים את הצדדים בחשיבה מחנאית ומקדמים את כולנו לכיוון הפוך מהרצוי.
מסעדה בפרדס חנה השבוע. מחוסנים ומחלימים מתקהלים בפנים, בצפיפות וללא מסיכות. לא מחוסנים יושבים בחוץ ובאופן מרווח. התועלות מתקזזות ולא ברור כבר איפה הסיכון להדבקה גדול יותר.
תודה גדולה לד״ר נעם לויתן ולד״ר עמיחי פרלמן שעברו על הטקסט